Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Казахский Государственный Медицинский Университет
имени С.Д. Асфендиярова
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор
Баймухамедова Р. О.
РЕФЕРАТ
Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Выполнил: студент
408 группы IV курса
педиатрического факультета
Куимов Алексей
Руководитель: к.м.н., доцент
Хабижанова
В. Б.
Алма-Ата, 1997
Инфекционный
эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно –
деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и
вызывается различными неспецифическими возбудителями.
Инфекционный
эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки. Вероятность стафилококковой
этиологии наиболеее высока у инъекционных наркоманов, а также при катетерном сепсисе.
Эндокардит, вызванный грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается
довольно редко, обычно у наркоманов и больных с искусственными клапанами.
Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя
зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого
бактериального эндокардита, а S. aureus –
острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый
эндокардит. Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10
суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный
эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии, петехии,
узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки,
селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются
исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер сердца, поражающий
аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается у людей среднего и
пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Чаще всего к развитию
эндокардита приводят стоматологические вмешательства, инструментальные
исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, а также
бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции. Эндокардит правых отделов
сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у
инъекционных наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены
внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс
знаний современного врача об инфекционном эндокардите, большую техническую
вооруженность медицинских учреждений (совершенствование бактериологических и
иммунологических методов исследования, применение трансторакальной цветной
доплерэхокардиографии и др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не
своевременна, т.е. диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный
клапанный порок сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же
время наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
В
настоящем докладе приводится статистика, собранная за последние 10 лет в
центральной клинической больнице Медицинского центра и факультетской
терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского Управления.
За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили обычные при
подозрении на ИЭ исследования: определение уровня циркулирующих иммунных
комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а также
эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.
Значительную
часть ИЭ последнего десятиления составляют так называемые нозокомиальные
эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности. Сюда в первую очередь
относятся эндокардиты при длительно используемых интравенозных катетерах, в
последующем инфицируемых, с наиболее частым развитием эндокардита
трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными эмболиями ветвей легочной
артерии и инфарктными пневмониями. Подобный эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein,
наблюдался у 12 подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен
случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного
облучения крови с использованием специального внутривенного катетера. При
бактериологическом исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк.
Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых
манипуляций.
К
группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при хроническом
гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился на
трикуспидальном, у 1- на митральнои и у 1 – на трикуспидальном и митральном
клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к рецидивирующму течению и, в
итоге, к неблагопиятному исходу, хотя при активной терапии удается добиться
длительной ремисии (у одного из наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей
вероятности, для рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь
значение не только постоянное существование артериовенозной фистулы, но и
глубокие нарушения иммунологической реактивности.
К
описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в
последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных. Как правило, это
так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую очередь
трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан больной с
так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались
8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено протезирование
митрального клапана.
Эндокардит
искусственных клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у
1-4% больных после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после
операции) обычно вызывают Staph. aureus, Staph.
epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida
spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения
затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в послеоперационном
периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его развития
необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования клапанов
бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит искусственных клапанов (2
месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и
подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.
К
относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные трудности для
диагностики, относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической
кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами
миокарда и эндокардит при пролабировании митрального клапана.
Следует
особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при
отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис. В начальный
же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще
всего на аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и
массивной бектериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого
иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном
тромбоэндокардитом клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается
в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при
поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
Черезвычайно
важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет
обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока –
основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации
у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% - при
применении чреспищеводного датчика. При использовании высококачественной
аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд,
подвижные вегетации с угрозой эмболии. В то же время нет единой точки зрения о
поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что
этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет
после клинического излечения).
Кроме
того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных
пожилого и старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с
сигналами, зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями.
Значительные
трудности представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как
некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение
сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный
возбудитель, когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на
высоте лихорадки.
По
данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови рост
микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При подостром
бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови (трижды на
протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной терапии выявить
возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный эндокардит требует
неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови необходимо сделать из разных
вен в течение 1 часа перед началом эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый
возбудитель культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
Особенностью
ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества больных пожилого и
старческого возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности,
т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается «лихорадка неясного генеза»,
менее достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности
и часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.
В этой
возрастной группе приходится проводить дифференциальную диагностику со
злокачественными новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.
Довольно
часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае
мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором развития эндокардита или
причиной ошибочного диагноза этого заболевания при наличии у больного
ревматического или атеросклеротического порока сердца.
Лечение:
Антимикробные средства
назначабтся в высоких дозах, лечение длительное. Для оценки адекватности
терапии проводят количественное определение чувствительности возбудителя (МПК и
минмальная бактерицидная концентрация), измеряют концентрацию лекарственного
вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Стрептококки
основные возбудители подострого бактериального эндокардита. Эти
микроорганизмы чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит,
вызванные Streptococcus bovis,
обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая
опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и при эндокардите, вызванном
стрептококками группы В.
·
Пенициллин G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4 недель,
приняют для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему штаммами (МПК £ 0,1 мкг/мл). Назначают
также пенициллин парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,
однако длительное применение аминогликозидов противопоказано пожилым, а также
при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если МПК пенициллина выше 0,1
мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2 недели проводят лечение пенициллином
в сочетании с гентамицином или стрептомицином, а следующие 2 недели – одним
пенициллином. Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину
(МПК > 1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную
терапию, как и при эндокардите энтерококковой этиологии.
·
При аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о
десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.
·
Streptococcus pyogenes (группа
А) и Streptococcus pneumoniae –
типичные возбудители острого инфекционного эндокардита. Лечение проводят
пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-6
недель.
Enterococcus spp. – возбудители подострого бактериального
эндокардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК
> 2000 мкг/мл) и ванкомицину, образуют b-лактамазу,
то применяют комбинированную терапию пенициллином и аминогликозидом,
обеспечивающую синергизм препаратов. Монотерапия пенициллином часто
неэффективна. Рекомендуются следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в каждые
4 часа или пенициллин G 2-3
млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 6
часов. Если энтерококки устойчивы к аминогликозидам, то добавление пенициллина
не повышает эффективности терапии. Лечение эндокардита, вызванного
энтерококками, устойчивыми ко всем аминогликозидам, не разработано.
Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита, вызванного этим
микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа.
Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В течение первых
7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии антибиотиками из
группы b-лактамов
дополнительно назначают аминогликозиды. В большинстве случаев лечение
продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный прогноз – при эндокардите правых
отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов; в этих случаях бывает
достаточно монотерапии нафциллином или оксациллином в течение 4 недель, и лишь
изредка возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Применяют также
комбинированную терапию нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При
поражении аортального клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится
прибегать к хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого
стафилококка ко многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих
случаях цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.
Staphylococcus epidermidis становится все более
частым возбудителем бактериального эндокардита, особенно после операций на
сердце. Нередка устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и
цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в
сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином. Схему
лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения эндокардита,
вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro. Продолжительность лечения не менее 6 недель.
Острый
бактериальный эндокардит требует неотложного лечения антибиотиками до получения
результатов посева крови. Наиболее вероятные возбудители – золотистый
стафилококк и грамотрицательные палочки. Назначают оксациллин или нафциллин 2 г
в/в каждые 4 часа в сочетании с гентомицином 1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.
Лечение
при отрицательном результате посевов крови. Убедительные клинические данные в
пользу бактериального эндокардита диктуют необходимость лечения даже при отрицательном
результате посева. Обычно назначают пенициллин G 2-3
млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа в сочетании с
аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6 недель.
Оперативное
лечение. Показания к экстренной
операции на сердце: (1) стойкая бактериемия; (2) сердечная недостаточность,
устойчивая к лечению; (3) обструкция или смещение опорного кольца при
эндокардите протезированного клапана. Хирургическое вмешательств показано и
тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными
системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с
протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме того,
оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно невосприимчивом
к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может не поддаваться и
эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией
рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении операцию следует
проводить немедленно.
Эффективность антимикробной терапии. При правильном подборе аннтибиотиков улучшение
наступает через 3-10 суток. Постоянная или рецидивирующая лихорадка обычно
бывает вызвана обширным инфекционным процессом в сердце, но может быть и
следствием септических эмболий или гиперчувствительности к антибиотикам.
Подобная картина редко бывает обусловлена развитием устойчивости к
лекарственным препаратам, поэтому менять антибиотики следует только тогда,
когда устойчивость (или непереносимость) точно установлена.
Профилактическое лечение проводят
при наличии факторов риска инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит в
анамнезе, ревматизм, врожденные пороки сердца, аортальный стеноз с кальцификацией
клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы сосудов и
клапанов сердца, митральная недостаточность при пролапсе митрального клапана).
В группах риска профилактическое парентеральное введение антибиотиков при
операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не обязательно при
стоматологических вмешательствах.
Выводы:
1. Дифференциальная
диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
2. Особые
трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также
при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого
возраста.
3. Применение
эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет
значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться
корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной болезни.
Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.
4. Необходимо
проводят количественное определение чувствительности возбудителя, измерять
концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы,
следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избежания
возможных побочных эффектов.
Список
литературы:
1. Терапевтический
архив, №8 1996 г.
2. Терапевтический
справочник Вашингтонского медицинского университета, 1992 г.
3. Паталогическая
анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва, «Медицина», 1995 г.
Инфекционный эндокардит наркоманов и социальные аспекты. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита реферат.