В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными
ринитами. Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто применяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти
препараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд, ринорея, но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой. Н1-блокаторы
последнего поколения не обладают седативным действием и прочими побочными эффектами, которые выражены у их предшественников. Препараты этой группы
эффективнее при сезонных или эпизодических АР по сравнению с ринитами, персистирующими в течение всего года, т.к. в этих случаях, как правило, ведущим
проявлением служит заложенность носа. В связи с этим, при ринитах, особенно круглогодичных аллергических и простудных, необходимо сочетание либо Н1-блокатора
(например, лоратадина) либо препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (например, ибупрофена) с a-адреномиметиками.
a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая наполнение кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по сравнению с
системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при длительном (>7 дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно развитие
медикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется стойкой заложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется именно
длительное применение препаратов. Наиболее распространенные из системных противоотечных средств - псевдоэфедрин и
фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития медикаментозного ринита, однако они могут обусловливить такие побочные эффекты, как бессонница и
раздражительность. Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная
недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина,
принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых. Сходная фармакокинетика присуща и
фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики
желудочно-кишечного тракта. Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как
эффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными эффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются
данные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действия этого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим с
антигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного применения. Показано профилактическое (до развития симптомов поллиноза) использование
кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи ингалятора; доза на одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется по 2 инсуфляции в
каждый носовой ход 4-6 раз в день. Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -
глюкокортикоиды. Преимущество местного использования этих препаратов заключается в отсутствии системных побочных реакций; эффективность при этом
сохраняется. Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо из
известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза гормонов, эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо заметного действия
при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих местно глюкокортикоиды, отмечаются также какие-либо аллергические проявления со стороны глаз, это может
потребовать назначения дополнительных препаратов. Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо осмотреть
слизистую носа на предмет лекарственного или механического раздражения. Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой вероятностью
свидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный курс лечения. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы установить минимальные дозы
гормонов, позволяющие контролировать клинические проявления АР. Доза препарата может быть изменена в соответствии с меняющейся антигенной нагрузкой. При
правильном использовании местной гормональной терапии выраженный эффект отмечается более, чем у 90% пациентов с АР.
К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным образованием корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных
нарушениях сна. В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус глюкокортикостероидов per os, например, назначение преднизолона в дозе 30
мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение 3 последних дней курса преднизолон назначают в дозе 10 мг/сут.
Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях
стероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их кумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов в
течение 20-30 лет. Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к
потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не используются при АР.
Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального введния, недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию воды, которая не
играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений заболевания. Однако, согласно результатам некоторых клинических исследований, комбинирование этого
препарата с Н1-блокаторами и стероидами для местного применения представляется весьма оправданным.
Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что снижает образование корок и смягчает слизистую носа.
Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как это было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу
эффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот препарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.
Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При этом использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог развития
клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход требует тщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену. Эффективность
иммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после начала лечения, что многократно перекрывает аналогичные показатели для любого фармакологического
препарата. Иммунотерапия связана с риском развития жизнеугрожающих системных осложнений, поэтому применение этого метода возможно только при наличии у врача
соответствующего опыта и должно быть ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства оказываются неэффективными.
Литература:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22
Главная